İlaçlar

Küresel ilaç endüstrisi, yenilikçilik, demografik değişimler ve gelişmekte olan pazarlarda sağlık hizmetlerine erişimin iyileşmesi sayesinde 2024 yılında toparlanarak reçeteli ilaç satışlarında %7,7’lik bir artış kaydetti. Büyüme, genişleyen soğuk zincir altyapısı ve piyasaya sürülen yeni ilaçların payındaki artışın da desteğiyle, giderek daha fazla biyolojik ilaçlar ve biyobenzerler tarafından besleniyor. Onkoloji, immünoloji, endokrinoloji ve GLP-1 bazlı tedaviler gibi kilit tedavi alanları, hem gelişmiş pazarlarda hem de Hindistan gibi gelişmekte olan pazarlarda güçlü talep görerek liderliğini sürdürüyor. Öte yandan, dijital sağlık, kişiselleştirilmiş tıp, hücre ve gen terapileri ile mRNA platformları gibi yeni teknolojiler, sektörün uzun vadeli büyümesi için yeni yollar açıyor.

Ancak sektör, büyük bir patent uçurumuyla karşı karşıya: 2025 ile 2030 yılları arasında, özellikle çok satan tedaviler başta olmak üzere 350 milyar ABD dolarının üzerinde markalı ilaç satışı risk altında. Bu riskin yaklaşık %80’ini en büyük 20 firma oluşturmaktadır. Bu durum, jenerik ve biyobenzer ilaçlar için fırsatlar yaratırken, aynı zamanda şirketleri ürün yelpazelerini yenilemeye zorlamakta; bu da, güçlü nakit rezervleriyle desteklenen, gelişme aşamasının sonlarında olan biyoteknoloji firmalarının satın alınmasına ve Çinli biyoteknoloji şirketleriyle ortaklık kurulmasına yol açmaktadır.

ABD’nin uyguladığı gümrük vergileri, sektör genelinde önemli bir tehdit oluşturmaktadır. ABD, ilaç ihtiyacının büyük bir kısmını ithal etmekte olup, bu durum 118 milyar ABD doları tutarında bir ticaret açığına (HS03, 2024) ya da toplamın %9’una yol açmaktadır. Gümrük vergileri, Çin ve Hindistan’dan gelen düşük maliyetli aktif ilaç maddelerine (API) büyük ölçüde bağımlı olan jenerik ilaç üreticileri ve dağıtıcıların kâr marjlarını daraltacaktır. Artan maliyetler, pazardan çekilmelere ve ilaç kıtlığına yol açabilir.

Büyük ilaç şirketleri, ABD’deki tesis yatırımları ve belirli ilaçlarda fiyat indirimi taahhüt ederek gümrük vergilerinden kaçınmış olsa da, risk devam etmektedir. Tam olarak uygulanması halinde, gümrük vergileri üretim maliyetlerini değil transfer fiyatlarını hedef aldığı için kâr marjlarını olumsuz etkileyecek; bu durum, daha yüksek gümrük vergileri ile daha yüksek ABD vergi yükümlülüğü arasında bir seçim yapmaya zorlayarak potansiyel bir vergi stratejisi değişikliğine yol açacaktır.

Buna ek olarak, fiyatlandırma denetimleri ve IRA gibi düzenlemeler ile potansiyel En Çok Kayırılan Ülke (MFN) politikaları, gelecekteki fiyat artışlarını kısıtlayacaktır. IRA, Medicare’in küçük moleküller için onaydan dokuz yıl sonra, biyolojik ilaçlar için ise 13 yıl sonra fiyat pazarlığı yapmasına izin vererek, kârlılığın zirveye ulaşmasını hedeflemektedir. MFN politikaları, fiyatları daha düşük uluslararası referans değerlere bağlayarak ABD fiyatlarını daha da düşürebilir. Bu denetim ve Doğrudan Tüketiciye (Direct-To-Consumer) platformlarının yükselişi, Eczane Faydası Yöneticilerini (PBM’ler) tehdit edebilir, ancak nihayetinde tüketicilerin ilaç maliyetlerini düşürebilir.

Sektör hızlı büyümeye geri döndü

İki yıllık durgunluğun ardından, küresel ilaç endüstrisi, sürdürülebilir inovasyon, demografik değişimler ve gelişmekte olan pazarlarda sağlık hizmetlerine erişimin iyileşmesi sayesinde yeniden büyümeye başladı. Bu toparlanma, ekonomik dalgalanmalara karşı bir koruma görevi gören döngüsel olmayan talebin desteklediği sektörün doğasında var olan dayanıklılığa dayanmaktadır. Küresel reçeteli ilaç satışları 2024 yılında %7,7 oranında artmıştır (Evaluate) ve önümüzdeki yıllarda da bu ivmeyi sürdürmesi beklenmektedir. Bu toparlanma sadece geniş tabanlı olmakla kalmayıp, aynı zamanda yüksek büyüme gösteren segmentler tarafından giderek daha fazla şekillenmektedir. Biyolojik ilaçlar, küçük moleküllü ilaçlar karşısında üstünlüğünü sürdürmekte olup, son beş yılda piyasaya sürülen yeni aktif maddelerin %42’sini oluşturmaktadır (önceki dönemde bu oran %39 idi, IQVIA). Gelişmekte olan ekonomilerde soğuk zincir altyapısının genişlemesi, biyobenzerlerin kullanımını hızlandırmakta ve bu da büyümeyi daha da tetiklemektedir. Onkoloji, immünoloji ve endokrinoloji gibi tedavi alanları, artan küresel hastalık yükü ve devam eden inovasyonun itici gücüyle sektörün genişlemesinde merkezi bir rol oynamaya devam etmektedir.

GLP-1 bazlı tedaviler, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan pazarlarda artan taleple birlikte öne çıkan bir segment olmaya devam ediyor; diyabetle yaşayan nüfusun artması nedeniyle Hindistan bu konuda dikkate değer bir örnek teşkil ediyor.

Başlangıçta Covid-19 aşıları tarafından hız kazanan mRNA teknolojisi, şu anda kanser immünoterapisi, nadir hastalıklar ve bulaşıcı hastalıkların önlenmesi gibi daha geniş bir uygulama yelpazesi için araştırılmakta olup, bu da onu gelecekteki ilaç geliştirme için umut vaat eden bir platform haline getirmektedir. Aynı zamanda, dijital sağlık entegrasyonu, kişiselleştirilmiş tıp ve hücre/gen terapileri, özellikle destekleyici düzenleyici çerçevelere ve geri ödeme modellerine sahip pazarlarda büyüme için yeni ufuklar açmaktadır.

Ufukta görünen patent uçurumu

Bununla birlikte, sektör büyük bir patent uçurumuyla karşı karşıyadır; 2025 ile 2030 yılları arasında 350 milyar ABD dolarının üzerinde markalı ilaç satışı risk altındadır (Evaluate). Patent sürelerinin dolması dalgası, biyolojik ilaçlar da dahil olmak üzere en çok satan tedavilerde yoğunlaşmaktadır; potansiyel gelir kaybının yaklaşık %80’i en büyük 20 ilaç firmasına aittir (BCG). Münhasırlık Kaybı (LoE) döngüsü, hem stratejik fırsatlar hem de önemli riskler barındırmaktadır. Bir yandan, bu durum, daha önce markalı ilaçların hakim olduğu pazarlara girmek için aktif olarak başvuruda bulunan jenerik ve biyobenzer üreticilerine pazarı açmıştır. Öte yandan, bu durum şirketleri biyoteknoloji varlıklarını satın alarak (hız arayanlar için geç aşamadaki varlıklar), lisans alma faaliyetlerini yoğunlaştırarak ve LoE stratejileri uygulayarak ürün yelpazelerini hızla yenilemeye zorlamıştır.

Büyük ilaç şirketleri, ürün yelpazelerini yenilemeye çoktan başlamıştır. J&J, Merck, Pfizer ve BMS, 2024 yılı sonunda tahmini 67 milyar ABD doları tutarında nakit tutuyordu ve bu parayı şimdiden kullanmaya başladı (örneğin, Merck Verona ve Cidara’yı, J&J Caplyta ve Halda’yı, Pfizer Seagen ve Metsera’yı, BMS ise Karuna ve Orbital’ı satın aldı). Bu satın almalar, 2019'dan bu yana durgun seyreden birleşme ve satın alma faaliyetleri ortamında ve birçok şirketin 2021 değerinin yarısı seviyesinde işlem gördüğü oldukça cazip bir biyoteknoloji piyasasında gerçekleşti. Ayrıca, Çinli biyoteknoloji şirketleri de güvenilir ve rekabetçi ortaklar olarak öne çıkmaktadır. Bilimsel itibar kazanmakta, küresel pazarlarda düzenleyici onaylar almakta ve maliyet avantajlarını korumaktadırlar. Bu durum, küresel ilaç lisanslamasındaki genişleyen rollerine de yansımaktadır; 2025 yılının başından bu yana yapılan anlaşmalardaki payları şu anda %40 seviyesindedir ve bu, 2020’deki sadece %5’lik orandan keskin bir artışa işaret etmektedir (Evaluate).

ABD gümrük vergileri sektör için önemli bir risk oluşturuyor

Büyüklüklerinden bağımsız olarak, ABD gümrük vergileri, büyük ilaç şirketlerinden dağıtımcılara kadar sektör için önemli bir zorluk oluşturacaktır. ABD, ilaç ürünlerinin büyük bir kısmını yurt dışından ithal etmekte ve sadece bu sektörde 118 milyar ABD doları tutarında bir ticaret açığı oluşturmaktadır (HS03, 2024); bu rakam, toplam ticaret açığının yaklaşık %9’una denk gelmektedir. Bu açığın başlıca kaynakları şunlardır: (A) Ambalajlı ilaçlar: İthalatın yaklaşık 95 milyar ABD doları tutarını oluşturan bu ürünler, çoğunlukla AB, İsviçre ve Hindistan’dan gelen — hem markalı hem de jenerik — küçük moleküllü ilaçlardır (özellikle değeri düşük ancak hacmi yüksek olan jenerik ilaçlar) ve (B) Serumlar ve aşılar: İthalatın yaklaşık 110 milyar ABD Doları’nı oluşturmakta ve hızla artmaktadır. Bunlar, esas olarak AB, İsviçre ve Singapur’dan temin edilen biyolojik ilaçlar ve biyobenzerlerdir. Hormonlar, genetik materyaller ve halka bileşikleri gibi temel üretim bileşenleri de bu açığa katkıda bulunmakta olup, bunlar büyük ölçüde İrlanda ve Singapur’dan ithal edilmektedir.

Uygulanması halinde gümrük vergileri, jenerik ilaç üreticilerinin ve dağıtıcılarının kâr marjlarını daraltacaktır. ABD’li jenerik ilaç üreticileri, halihazırda son derece rekabetçi bir pazarda çok düşük kâr marjlarıyla faaliyet göstermektedir. Bu şirketler, Çin ve Hindistan gibi ülkelerden düşük maliyetli hammadde ve aktif farmasötik bileşenler (API’ler) ithal etmeye büyük ölçüde bağımlıdır. Bu maliyetlerdeki herhangi bir artış, kâr marjlarının düşmesine yol açacak ve şirketleri bu tür pazarlardan çekilmeye zorlayacaktır (bu da ilaç kıtlığına neden olacaktır). Öte yandan, bitmiş ürün ithalatçıları, bu artan maliyetleri son müşteriye yansıtmak için mücadele edeceklerdir; bu da ya ilaç fiyatlarının yükselmesine ya da kârlarının düşmesine neden olacaktır.

Jenerik ilaçlara uygulanan gümrük vergileri, yerli ilaç dağıtıcıları üzerinde de belirgin bir domino etkisi yaratabilir. Dağıtımcılara çok sınırlı bir kâr marjı sunan markalı ilaçların aksine, jenerik ilaçlar genellikle düşük birim fiyatlarla toplu olarak satın alınır; bu da dağıtımcıların hacim bazlı satışlar yoluyla önemli kâr marjları elde etmelerine olanak tanır. Sonuç olarak, gümrük vergilerinin neden olduğu tedarik maliyetlerindeki herhangi bir artış, bu kâr marjlarını önemli ölçüde eritebilir.

Büyük ilaç üreticileri, ABD’nin yeni ticaret engellerinin en kötü etkilerinden kurtuldu. 1 Ekim’de markalı ilaçlara uygulanan %100’lük gümrük vergisi yürürlüğe girdi. Ancak çoğu büyük ilaç firması, ABD’deki fabrikalara yapılacak 350 milyar dolarlık yatırım taahhüdü sayesinde bu uygulamadan muaf tutuldu. Yerel üretimini genişleten şirketler muafiyet kazandı. ABD’de fabrikası olmayan şirketler ise bu darbenin tüm ağırlığını üstlenmek zorunda kalacak, ancak AB, Japonya ve diğer ülkelerle yapılan ticaret anlaşmaları bu darbenin etkisini hafifletecektir.

Gümrük vergileri tam olarak uygulanacak olsaydı, büyük markalı ilaç şirketleri güçlü kâr marjlarına rağmen darbe alacaktı. 2017 tarihli Vergi Kesintileri ve İstihdam Yasası, ABD kurumlar vergisi oranını %35’ten %21’e düşürdü ve ilaç patentleri gibi yurtdışı maddi olmayan gelirler için %10,5’lik bir tercihli oran getirdi. Bu durum, Pfizer, AbbVie ve BMS gibi şirketleri üretimi İrlanda ve Singapur gibi düşük vergili ülkelere kaydırmaya, kârlarını yurtdışında muhasebeleştirmeye ve yüksek transfer fiyatları uygulayarak ABD vergi yükümlülüklerini azaltmaya itti; hatta bazen yurt içinde zarar bildirdiler. Şimdi ise bu şişirilmiş transfer fiyatları, üretim maliyeti yerine transfer fiyatı üzerinden hesaplanan gümrük vergilerine tabi olabilir. Bu durum bir ikilem yaratmaktadır: yüksek transfer fiyatlarını koruyup daha yüksek gümrük vergilerini üstlenmek ya da transfer fiyatlarını düşürüp ABD’deki vergi yükümlülüğünü artırmak. Transfer fiyatlarını ayarlamak hiç de kolay değildir; zira bu, IRS denetimleri riskini beraberinde getirir ya da fikri mülkiyet haklarının ve üretimin ülkeye geri getirilmesi olmadan imkansız olabilir.

Artan düzenlemeler, maliyetlerin tüketiciye yansıtılmasını sınırlayacak

ABD’deki ilaç fiyatlandırması bir dönüm noktasında. Enflasyon Azaltma Yasası (IRA) ve En Çok Kayrılan Ülke (MFN) modelinin yeniden canlandırılması gibi reformlar, sektörün uzun süredir sahip olduğu fiyatları serbestçe belirleme yeteneğini tehdit ediyor. Medicare’in, küçük moleküllü ilaçlar için onaydan dokuz yıl sonra, biyolojik ilaçlar için ise 13 yıl sonra — tam da ilaçların en kârlı olduğu dönemde — pazarlık yapmasına izin vererek, IRA kâr marjlarını zirve noktasında kısıtlamaktadır. MFN, uygulanması halinde, ABD fiyatlarını daha düşük uluslararası referans değerlere bağlayarak bu baskıyı daha da artıracaktır. Bu olumsuzluklarla karşı karşıya kalan ilaç üreticileri, gelirlerini öne çekiyor, portföylerini koruma süresi daha uzun biyolojik ilaçlara yönlendiriyor ve karşılanmamış ihtiyaçların yüksek olduğu veya geliştirme döngüleri daha kısa olan tedaviler için Ar-Ge çalışmalarını hızlandırıyor. Bu değişimler, geçici bir fırtınadan ziyade yapısal bir yeniden ayarlamayı vurguluyor.

Bu potansiyel gelir kayıplarını telafi etmek için büyük ilaç şirketleri Avrupa’ya yöneliyor. Avrupa, bugün markalı ilaçlar için hem ölçek hem de kârlılık sunan ikinci en büyük pazardır. Ve bu geçiş çoktan başlamıştır. Birleşik Krallık’ta, hükümetin ilaçlar için daha fazla ödeme yapmayı kabul etmesiyle markalı ilaç fiyatları yükseliyor; bu durum, yıllardır süren sıkı denetimler ve ilaç harcamalarındaki kısıtlamaları tersine çeviriyor. AstraZeneca ve Novo Nordisk gibi şirketler şimdiden fiyatlarını ayarlamaya başladı; bu da bölgeyi, ABD’deki fiyat baskısını ve yaklaşan patent sürelerinin sona ermesini telafi etmek için kilit bir hedef haline getiriyor.

Ancak bu kayma, kıta genelinde mali ve siyasi gerilimleri daha da şiddetlendirme riski taşıyor. Zaten yaşlanan nüfus ve artan sağlık maliyetleri nedeniyle zor durumda olan Avrupa sağlık sistemleri, sosyal refah modellerinin temel taşı olarak uzun süredir yeni ilaçlara nispeten uygun fiyatlı erişime güveniyordu. Önemli fiyat artışları, kamu sağlık bütçelerine sürdürülemez yükler getirebilir ve sağlık harcamaları ile diğer sosyal öncelikler arasında zorlu bir denge kurmayı gerektirebilir.

ABD’deki fiyat denetiminin sonuçları, sadece ilaç üreticilerini etkilemekle kalmıyor. CVS Caremark, Express Scripts ve OptumRx gibi “Eczane Faydası Yöneticileri” (PBM’ler) (pazarın %80’ini temsil eder), sigorta geri ödeme listelerinde avantajlı bir konum karşılığında ilaç üreticileriyle gizli indirimler üzerinde pazarlık yapmaktadır. Bu indirimler genellikle net fiyatlar yerine brüt fiyatlara (herhangi bir pazarlık öncesi) dayalıdır; bu da ilaç üreticilerini, indirim müzakerelerinde rekabet gücünü korumak için brüt fiyatları artırmaya teşvik etmektedir. Bu endişeler, düzenleyici kurumların dikkatini daha fazla çekmiştir. Buna yanıt olarak, ilaç şirketleri “Cost Plus Drugs” gibi doğrudan tüketiciye yönelik platformlarda, hatta kendi platformlarında indirimler sunmaktadır. Bu, ilaç üreticilerinin tüm aracıları devre dışı bırakarak nihai tüketiciye doğrudan satış yapmasına olanak tanır. Bu model, brüt fiyat seviyelerinin (pazarlık öncesi) altında fiyatlar sunuyor, ancak bu satın alımlar sigorta kapsamına girmiyor. Bu değişim, Pfizer’in 2026 yılında başlatılan federal bir platform olan TrumpRx’e katılarak indirimli ilaçlar sunacağına dair tarihi anlaşmasıyla ivme kazandı.

Yazarlar ve uzmanlar

Joe DOUAIHY